Instabilidade de Tornozelo

INTRODUÇÃO

No texto da semana passada (https://www.fisioemortopedia.com.br/blog/entorse-lateral-de-tornozelo/), nós vimos pontos muito interessantes sobre a entorse aguda de tornozelo, inclusive que boa parte desses casos não são tratados de maneira correta, devido a baixa indicação/procura de serviços de reabilitação especializados.

Esses dados são de extrema importância, pois até agora apenas um estudo de característica prospectiva que mostrou que cerca de 40% dos pacientes que tiveram uma entorse lateral aguda evoluíram com uma instabilidade e por consequência novos episódios de entorse. Dados de estudo com valores pontuais mostram que esse valor em atletas profissionais é de cerca de 14%, apenas.

FATORES DE RISCO

Índice de Massa Corpórea (IMC)

Diferente da entorse aguda, para a condição de instabilidade crônica o aumento do IMC se torna um fator de risco em 1,4 mais chances em homens e quase 2,0 mais chances em mulheres.

Idade

Esse dado difere, também, da apresentação da lesão aguda, pois a cada ano vivido diminui a chance de desenvolver instabilidade em 2%.

Amplitude de movimento

Esse é um dos fatores consideráveis modificáveis. Com isso, é visto que a cada grau de déficit de dorsiflexão aumenta o risco em 3%.

Habilidade Funcional

Estudos mostram que a inabilidade de saltar e aterrissar dentro de duas semanas após a lesão aguda, associada um déficit do controle postural e uma baixa função através de auto-relato após seis meses, direciona a uma maior probabilidade de evoluir com instabilidade crônica de tornozelo.

Outros fatores

O não uso de braces ou bandagens profiláticas durante a prática de atividades que tenham em seu gestual maior número de entorses de tornozelo pode ser um fator de risco. E um fator de risco que parece ser bem claro está na prática de atividades físicas, mostrando que quem faz algum esporte tem 6,38 mais chance de ter uma entorse em comparação a quem não tem essa exposição.

AVALIAÇÃO DO PACIENTE

Diferente do que acontece na condição aguda, a instabilidade crônica do tornozelo não apresenta fatores de bandeira vermelha. Porém, deve ser observado alguns aspectos muito peculiares a essa condição. Como o próprio nome já diz é uma instabilidade, ou seja, a valência que deve ser considerada na avaliação são as que se referem a estabilidade e tudo que envolve esse desfecho.

Sendo assim, avaliação da amplitude de movimento da dorsiflexão em cadeia cinética fechada deve ser considerado, pois além de ser um fator de risco tem a questão que se amplitude estiver limitada fatores referentes a propriocepção também estará alterada e com isso pode levar a questões de instabilidades.

Testes mais voltados para o equilíbrio, não deve ser descartado. O foco principal deve estar no quesito funcional onde o principal teste a ser realizado é o Star Excursion Balance Test Modified com foco para as direções anterior, anteromedial, posterolateral e posteromedial.

Vale a ressalva que a avaliação de quesitos de força são de extrema importância e principalmente da musculatura vinculado ao quadril como os abdutores, rotadores laterais e extensores.

INTERVENÇÕES

As intervenções em condições de instabilidade crônica abrem um grande precedente para pensar na abordagem cirúrgica e diferente dos casos agudos essa intervenção pode ser pensada, sim. Claro, casos que outros episódios de entorse estejam acontecendo de maneira muito repetitiva ou até mesmo a sensação de instabilidade. Vale lembrar que para essa tomada de decisão é necessário a falha do tratamento conservador em até 12 meses.

Partindo para as intervenções clínicas, podemos pensar em iniciar com o suporte externo. Vale a ressalva que esse tipo de tratamento que utiliza bandagens e órteses não deve ser escolhido como tratamento único e sim um coadjuvante para que se possa acelerar o tratamento.

Se pudesse pensar em elencar o principal ponto para a reabilitação, esse cara seria o exercício terapêutico. Para que a gente consiga um melhor resultado de acordo com as evidências mais atuais o foco deve ser em exercícios proprioceptivos e com treinamento neuromuscular.

A terapia manual é sempre um excelente coadjuvante, ainda quando pensamos no quesito de melhora da amplitude de movimento. Técnicas como mobilização articular com descarga de peso ou não e manipulações. Valendo o lembrete que os efeitos desse tipo de intervenção têm sua limitação quanto ao tempo, com maior efetividade no curto prazo.

REFERÊNCIAS

Martin, Robroy L., et al. "Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Lateral Ankle Ligament Sprains Revision 2021: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Academy of Orthopaedic Physical Therapy of the American Physical Therapy Association." Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 51.4 (2021): CPG1-CPG80.

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