TENDINOPATIA PATELAR

TENDINOPATIA PATELAR

O que sabemos e como podemos modular essa condição?

A tendinopatia patelar é uma condição de saúde crônica que se apresenta dentro das afecções que caracterizam a dor anterior no joelho, porém é diferenciada por ser uma dor localizada na região do polo inferior da patela. Seu aparecimento está relacionado à grande demanda imposta ao mecanismo extensor do joelho, como saltos e movimentos com mudança de direção. A tendinopatia patelar possui uma etiologia de causalidade multifatorial. A literatura mostra que os fatores que causam a tendinopatia patelar variam, principalmente, entre os fatores da cadeia cinética com influência de fatores intrínsecos e extrínsecos.

Dentre os fatores intrínsecos, considera-se que a hipóxia local e o estresse oxidativo influenciem na degeneração do tendão, assim como o gênero e a idade, com acometimento em homens na faixa etária entre 19 e 42 anos e maior incidência entre 20 e 25 anos, sobretudo os que possuem alteração degenerativa nos exames de imagem, maior habilidade para saltar e pouca flexibilidade dos músculos da coxa.

A prevalência em atletas amadores é de 8,5% e em atletas profissionais é de 14,2%, sendo mais comum nos praticantes de voleibol e basquetebol. A tendinopatia patelar acarreta perda de desempenho, pois gera um afastamento médio do esporte de seis meses. Além disso, a tendinopatia patelar traz consigo um importante fator limitante, pois gera um afastamento médio do esporte de seis meses em cerca de 30% dos atletas acometidos, o que torna necessário um tratamento eficaz e capaz de acelerar o processo de recuperação.

A cronificação da tendinopatia patelar é eminente, pois os pacientes que procuram tratamento já apresentam sintomas que estão interferindo no seu rendimento esportivo ou no cotidiano laboral por pelo menos 12 semanas. Diferente de outras condições crônicas como fibromialgia, síndrome dolorosa complexa regional e dor lombar, os pacientes com tendinopatia patelar não apresentam sensibilização central, o que possibilita inferir que o fator central não está tão relacionado com a dor, e sim mecanismos mais periféricos, mesmo se tratando de uma afecção crônica cronologicamente. Os aspectos psicológicos na tendinopatia patelar ainda precisam ser mais bem pesquisados para que se possa chegar a uma conclusão sobre como tais aspectos podem influenciar no quadro clínico desses pacientes. Em outras tendinopatias, como na de tendão calcâneo, já é possível observar influência negativa da cinesiofobia na melhora do quadro doloroso, com evidência moderada.

Tratamento

As evidências atuais mostram que o tratamento mais adequado para a tendinopatia patelar é o conservador. A terapia com exercícios físicos é o tratamento conservador com melhor evidência. O protocolo de Alfredson modificado é um protocolo de exercícios excêntricos rotineiramente utilizado no tratamento da tendinopatia patelar, porém com baixa adesão devido a dor que é gerado por ele.

Devido a esse problema, estudos mais recentes mostram uma boa efetividade dos exercícios isométricos do músculo quadríceps femoral na melhora da dor e da funcionalidade no tratamento dos pacientes com tendinopatia patelar, induzindo a analgesia através da dessensibilização e diminuindo a inibição da musculatura a curto prazo.

Ainda mais recentemente, um editorial propôs um protocolo de tratamento que engloba diversas formas de contração muscular no decorrer do processo de reabilitação. Uma das fases desse protocolo inclui o exercício isotônico denominado Heavy Slow Resistance Program (HSRP), caracterizado como um protocolo com base na periodização linear (exposição gradual), com enfoque nos exercícios de força. E será esse protocolo que vamos aprofundar uma pouco mais hoje.

Heavy Slow Resistance Program (HSRP)

O HSRP se embasa no princípio de que o tendão lesionado necessita de estímulos excêntricos e concêntricos, para uma modulação completa das fibras de colágeno dispostas na região.

Diferente dos protocolos mais tradicionais que o foco do tratamento fica no tecido lesionado, que em nosso caso seria o tendão, o HSRP tem o objetivo de atingir os tecidos em volta, em especial os músculos do quadríceps. Como dito, esse protocolo tem como base progressão de cargas de maneira controlada e periodizada.

Lembrando da periodização linear clássica, a medida que as cargas vão aumentando o número de repetições vão diminuindo. Isso ocorre no HSRP, com uma validade de até 12 semanas, com variação de estímulos que iniciam com séries de 18 repetições e vão diminuindo chegando ao último ciclo com cerca de quatro repetições, apenas.

As evidências sobre esse tipo de terapia ainda são poucas, porém vem crescendo. Um editorial foi lançado em 2015, que engloba diversos tipos de tratamento, inclusive o HSRP na fase intermediária, de maneira a se fazer algo mais pragmático, onde se inicia com estímulos aeróbicos, passando para o HSRP e finalizando com o treino de gestual esportivo que tem predomínio da fase mais excêntrica com treinos pliométricos. No último ano foi publicado um ensaio clínico que fez o comparativo do HSRP com os exercícios excêntricos, que são os mais tradicionais. E o resultado é que não existe diferença entre esses dois protocolos. O ponto que vale ser debatido é que se pensando em características de treinamento, um protocolo que enfatiza questões de um controle de carga e uma progressão mais linear, tende naturalmente a ser algo mais aceito pelo paciente, talvez, o que falte seja o tempo ideal para que se possa finalizar esse processo e chegar ao resultado de diminuição da dor mais rápido. Vale lembrar que a maioria dos pacientes que sofrem dessa condição estão no nível de atividade um pouco mais alto, precisando se desafiar e obter resultados.

Lembrando que o exemplo dessa postagem está ligada a tendinopatia patelar, mas esse protocolo pode ser empregado em qualquer outra situação de tendinopatia. Já existem evidências para tendinopatia de Aquiles, tendinopatia glútea e epicondilalgias.

REFERÊNCIAS

Beyer R, Kongsgaard M, Hougs Kjær B, Øhlenschlæger T, Kjær M, Magnusson SP. Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2015;43(7):1704-1711.

Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, Purdam CR, Griffiths L. Reproducibility and clinical utility of tendon palpation to detect patellar tendinopathy in young basketball players. Victorian Institute of Sport tendon study group. Br J Sports Med. 2001;35(1):65-69.

Ferretti A, Ippolito E, Mariani P, Puddu G. Jumper's knee. Am J Sports Med. 1983;11(2):58-62.

Malliaras P, Cook J, Purdam C, Rio E. Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations. J Orthop Sports Phys Ther. 2015;45(11):887-898.

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